Association Dijonnaise des Plaquomusophiles

 (Collection de Capsules de Champagne et de Crémant)

* 25 Bd Montaigne  -  21000 DIJON

 

'  03.80.78.27.70 / 06.76.27.78.35

 

Courriel        : adp21000@yahoo.fr

Site Internet : http://perso.orange.fr/asso-dijon-plaquo/

 

N° Siret         : 500 307 442 00011

 

 

 

NOM :                                                                     Prénom :

 

Adresse :

 

Ville :                                                                       Code Postal :

 

Téléphone :                                                             Signature :

 

Adresse électronique :

 

Cotisation : 15 Euros pour une personne, ou 25 Euros pour un couple.

Etablir le chèque à l’ordre de l'ADP.

Ce coupon est à retourner à :    M. Dominique CHARVET, 25 Bd Montaigne, 21000 DIJON

               

                                                                       Date : le

 

 

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